ACTIVACIÓN DE TARJETA RCB – CRÉDITO HOSPITALARIO

Muchas gracias por tu confianza en Raúl Coka Barriga. Por medio del presente formulario activarás tu Tarjeta Naranja y el producto de Crédito Hospitalario, con el cual cancelarás únicamente el valor de tu copago en nuestra Red de Hospitales y Clínicas a nivel nacional. No te preocupes por la cuenta final, solo cancelas tu copago y listo!

Por otro lado, con los datos que nos proporciones, atenderemos oportunamente una posible emergencia del Asegurado y sabremos como contactar a su Representante en caso de Accidente. Agradecemos tu gentileza brindando la información verídica para contactarte de manera eficaz en caso de una emergencia real. Ocasionalmente te enviaremos información sobre productos, servicios, ofertas especiales y promociones de Raúl Coka Barriga.

DATOS DEL ASEGURADO / ESTUDIANTE:
NOMBRES (completos): *:
APELLIDOS (completos): *:
C.C./Papaporte: *:
Fecha de nacimiento:
Institución Educativa/Empresa a la que pertenece: *:
Género: *:
Edad: *:
Nivel que se encuentra cursando: *:
# de tarjeta Raúl Coka Barriga: *:
Ciudad: *:
DATOS DEL REPRESENTANTE (para contacto en caso de Accidente):
NOMBRES (completos): *:
APELLIDOS (completos): *:
C.C./Pasaporte: *:
Fecha de nacimiento:
Correo electrónico: *:
Dirección:
Teléfono fijo:(Ej: 0223957171)
Celular:(Ej: 0999911911) *
Género: *:
Edad: *:

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